Pneumonia Bacteriana

Introdução

A pneumonia é uma doença infecciosa que acomete os pulmões, os alvéolos e possivelmente o interstício. Essas estruturas fazem parte do sistema respiratório, encarregado pela respiração, ou seja, a troca gasosa, que acontece efetivamente nos alvéolos e, portanto doença afeta a respiração.

O sistema respiratório é dividido em superior e inferior. No sistema respiratório superior é onde se localiza a cavidade nasal, boca e faringes; os sinos e ouvidos também fazem parte do sistema, porém não compõem o trato. No sistema respiratório inferior é onde se encontra a laringe, traqueia, brônquios, bronquíolos, alvéolos e pulmão, que recobre desde uma parte dos brônquios até os alvéolos.

O sistema respiratório superior é um local quente e úmido, pela produção de muco, e, portanto tem uma microbiota favorecida. Porém, o sistema respiratório inferior, em condições normais deveria ser estéril, ou seja, micro-organismos não deveriam estar presentes na região. Quando alguns patógenos microbianos atingem a região é que doenças como a pneumonia podem se desenvolver.

Histórico

A doença tem histórico de ocorrência desde os primórdios da civilização grega, porém seu principal agente infeccioso, o Streptococcus pneumoniae, foi descoberto e estudado principalmente entre os anos de 1880 e 1900.

Os microbiologistas Louis Pasteur e George Sternberg, isoladamente, procederam com experimentos a partir de amostras de saliva injetando-as em coelhos, onde o microrganismo cresceu e em seguida foi isolado. Com o experimento foi descoberto seu arranjo em diplococos ovalados ou lanceolados, e em seguida sua patogenicidade. Christian Gram foi capaz de descrever através de suas técnicas próprias que o microrganismo era Gram-positivo. E, por fim estudos trataram de como as características físicas do patógeno ampliavam sua etiologia, como a presença de cápsula que o esconde de células da imunidade inata.

O S. pneumoniae é um microrganismo aeróbio facultativo, pode ter cápsula ou não, diferenciando assim suas colônias em cultura. Colônias da bactéria que possuem cápsula são grandes, redondas e mucosas, esta são as colônias efetivamente patogênicas. Enquanto isso, colônias não encapsuladas são pequenas e planas. É um microrganismo hemolítico quando em anaerobiose; catalase negativo; inibido por acúmulo de peróxido de hidrogênio; e potencialmente capaz de destruir tecidos e resistir à fagocitose. 

Agentes etológicos

Apesar de o principal agente etiológico da pneumonia ser o S. pneumoniae, que induz a produção de 80 sorotipos diferentes, existem outros que ao entrar em contato com o trato respiratório inferior causam a patologia. Entre eles estão Chlamydia pneumoniae, vírus no geral, Mycoplasma pneumoniae, Haemophilus influenzae, Legionella pneumophila, Chlamydia psittaci, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella spp., E. coli, Proteus spp. e Coxiella burnetii. Infecções por S. aureus, H. influenzae, Klebsiella spp., E. coli e Proteus spp. são geralmente secundárias a outra doença. E infecções Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia psittaci, Coxiella burnetii e Legionella pneumophila caracterizam pneumonias atípicas.

Via de contágio e classificação

Para todos esses microrganismos a principal via de contágio é por gotículas de ar, saliva, secreções ou sangue que com o patógeno chegam até o trato respiratório. Porém, como algumas bactérias das listadas fazem parte da microbiota de outros locais do corpo, o contágio pode se dar pela presença do microrganismo no local indevido. Se levada em conta a mudança constante ou brusca de temperatura, que pode afetar a eficiência dos pelos da mucosa nasal em filtrar o ar, esta também pode ser uma das causa da pneumonia. Apesar da via de contágio, o desenvolvimento da doença será de acordo com a patogenicidade do agente etiológico e outros fatores como a resposta imune.

De acordo com o modo com que a doença foi adquirida, esta pode se classificar entre Pneumonia adquirida-comunitária (PAC) e hospitalar adquirida (HA). Geralmente as PACs seguem a via de contágio descrita em sociedade, enquanto a hospitalar, cerca de 48 horas depois de internada em um hospital a pessoa pode desenvolver, e lógico que esta classificação é mais severa.

Sinais e sintomas

É possível suspeitar de pneumonia se sintomas como tosse, acompanhada de muco que varia entre verde e incolor ou com sangue, dores no tórax e respiração diferenciada ocorrerem. Ainda é possível uma pessoa com pneumonia ter febres, náusea, diarreia, perda de apetite e fadiga. Em casos de contaminação por bactéria é possível ter febres muito altas, que trazem também uma sensação de inconsciência, confusão ou delírio. Quando um vírus que caracteriza o patógeno os sintomas são próximos ao de gripes, além dos sintomas citados o paciente sofre com dores de cabeça e musculares.

Associações entre um primeiro contato com o vírus da influenza e um segundo estado de pneumonia adquiridas de comunidades acontece frequentemente. Estudos explicam que há uma predisposição a esta relação por conta de reações genéticas entre os patógenos. Essa característica aumentou desde 2009 quando um surto de gripe suína se instalou pelo mundo. Porém, pelo ponto de vista positivo, na mesma época, estudos de diagnóstico melhoraram significantemente, possibilitando uma melhor diferenciação dos diversos patógenos relacionados a gripes e pneumonias.

Diagnóstico

O diagnóstico da enfermidade envolve exame de raio-x da caixa torácica, possíveis exames de sangue completo e muco, exame clínico e anamnese histórica. Na imagem obtida pelo raio-x é observar se há muco no pulmão e como se encontra a expansão do microrganismo. Com os exames de sangue é possível a contagem de linfócitos e leucócitos além de possíveis patógenos, como no muco. O exame clínico e anamnese histórica se fazem importante, pois, cada patógeno possui um perfil de sintomas e situações propícias, como exemplo tem-se que pneumonias por Legionella spp.(legionelose) que são contraídas especialmente por viajantes.

Nesta situação é importante saber se pessoas próximas estão ou estiveram com a doença, quando foi o inicio dos sintomas e quais são eles e, se houve o contato com animais, em especial aves, que são transmissores da Chlamydia psittasi. Além de observar no exame físico a presença ou não de barulho indicativo de muco ao escutar a respiração, e possíveis taquicardias.

A cultura do microrganismo encontrado no muco ou sangue é essencialmente importante para o diagnostico e tratamento correto da pneumonia, afinal, se não corretamente tratada, esta pode evoluir para casos mais graves. O teste ainda pode ser sorológico, ou seja, analisando a partir de antígenos a presença do patógeno específico.

A partir da cultura do microrganismo pode-se inferir a contaminação por bactérias, fungos ou vírus e melhor adaptar o tratamento para o determinado tipo patogênico. Algumas questões auxiliam a diferenciação entre pneumonia viral e bacteriana, como os sintomas, dor, tosse com determinado muco.

Com todos os exames prontos, existem meios que facilitam a classificação do paciente quanto à severidade, dentre estes, principalmente do CURB-65. A sigla, em inglês, indica testes quanto à confusão, ureia, nível respiratório, pressão sanguínea e a idade, acima ou não de 65 anos. Com essa classificação é possível obter três grupos, referentes a mortalidade, baixa, intermediária ou alta. Com essa classificação o tratamento pode se adaptar para melhor combater a pneumonia.

Tratamento

O tratamento é na maioria das vezes antimicrobiano, mas o antibiótico é preferencialmente específico se foi possível o reconhecimento deste. Geralmente os antibióticos variam entre penicilina, amoxacilina, azitromicina e claritromicina. Em adição a isto é feito uso de remédios que diminuam a dor e que induzam a expectoração. Quando a contaminação é viral, dificilmente é feito uso de antivirais, mas seria o melhor tratamento, também em conjunto com remédios que diminuam a febre, dor, e induzam a expectoração. O mais importante para ambos os casos é a precisão do tratamento para que a reincidência da doença não aconteça. A ingestão de líquidos e repouso favorece o bem estar do paciente e eficiência do tratamento.

Para idosos e crianças, que caracterizam grupos de risco, o tratamento é intenso, sendo muitas vezes preferível a internação do paciente para tratamento hospitalar, mesmo que o uso seja de antibióticos, dessa maneira ao paciente pode ser acompanhado e realizar exames sempre que necessário.

Resistência ao tratamento

Nos Estados Unidos é possível observar populações de bactérias já resistentes ao tratamento com antibióticos de rotina. Uma dessas é o S.aureus resistente à meticilina, mais comum do que pode-se imaginar e por conta da resistência ainda mais difícil de ser diagnosticado. Este caracteriza um dos mais importantes motivos de realizar a cultura microbiana no processo de diagnóstico da doença, para que mais agentes resistentes não se formem indevidamente e para que possa se proceder com tratamento correto.

Abaixo encontra-se uma tabela com os antibióticos mais apropriados para os possíveis agentes etiológicos da pneumonia:

Prevenção

Há a vacinação preventiva contra o principal agente etiológico da pneumonia, o S. pneumoniae, e esta acontece geralmente quando criança ainda e em algumas doses. Idosos podem fazer uso da vacinação, porém a composição da vacina é diferenciada. Em crianças usa-se o pneumococo conjugado e em idosos, a composição é por um polissacarídeo do pneumococo associado.

Bibliografia

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WUNDERINK, Richard G. Influenza and bacterial pneumonia - constant companions. Critical Care, USA, v. 14, n. 150, mai. 2010. Disponível em: <https://ccforum.biomedcentral.com/articles/10.1186/cc8974>. Acesso em: 12 jul. 2017.

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NEWS MEDICAL LIFE SCIENCE. Pneumonia. Disponível em: <http://www.news-medical.net/health/pneumonia.aspx>. Acesso em: 12 jul. 2017.

IFRJ - Campus Rio de Janeiro

Microbiologia Clínica - Profº Leonardo Costa

BM 161 - Larissa Veras Menezes 

Rio de Janeiro, 15 de junho de 2017.