O que é cólera ?

    Vibrio Cholerae

A cólera é uma infecção intestinal aguda provocada pela ingestão de água ou alimentos contaminados com a bactéria. Geralmente surge em contextos que envolvem superlotação e acesso inadequado a água limpa e saneamento (coleta de lixo e banheiros). Os principais sintomas da doença são diarreia intensa e vômitos, que podem levar à morte por desidratação intensa em questão de horas se não houver tratamento.

Abluções rituais em água do Rio Ganges são um dos principais fatores da cólera na Índia

 O agente etiológico da cólera,foi isolado por Koch no Egito e na Índia em 1884, inicialmente denominado de Kommabazilus (bacilo em forma de vírgula). O biotipo O1 (clássico) foi descrito por Koch e o El Tor, foi isolado por Gotschlich em 1906, de peregrinos procedentes de Meca, examinados na estação de quarentena de El Tor, no Egito.

Ambos os biotipos são indistinguíveis bioquímica e antigenicamente; de igual forma, enquadram-se na espécie Vibrio cholerae e integram o sorogrupo O1, que apresenta três sorotipos denominados Ogawa, Inaba e Hikojima. O biótipo El Tor somente foi associado a episódios graves da doença e aceito como agente etiológico em 1961, exatamente no início da 7ª pandemia.

 Já houve muitos dos chamados “surtos de cólera” ao longo dos anos, mas o saneamento do esgoto e o tratamento da água em países industrializados reduziram drasticamente o número de casos da doença. Registros mostram que o último grande surto de cólera nos Estados Unidos aconteceu em 1911. Hoje, no entanto, ela ainda está presente em países da África, do sudeste asiático e em alguns países da América Central.

 Distribuição cólera no mundo

Todos os anos são registrados de três a cinco milhões de novos casos da doença no mundo de acordo com a OMS. Ainda segundo os dados levantados pelo órgão, cerca de 100 a 120 mil pessoas morrem anualmente por causa da cólera. A imagem acima faz referencia á distribuição da doença em diversos locais do mundo.

Num período de aproximadamente três anos, compreendido entre abril de 1991 e abril de 1994, o V. cholerae conseguiu adentrar em todas as regiões brasileiras, sendo o seu maior impacto sentido, devido à grande produção de casos, nas regiões Norte e Nordeste, com o Sul e Sudeste sendo poupados. Isto não surpreende, pois, ao mesmo tempo que se sabe que a entrada da cólera não pode ser impedida, sabe-se também que sua implantação e disseminação podem ser controladas, onde as condições de saneamento e as condições de vida da população são melhores.

Esta variação entre as regiões deve-se, em parte, às condições de saneamento, à densidade populacional e aos meios de transporte, mas a variação entre os estados, para cada uma das regiões, deve-se, mais provavelmente, a problemas relacionados ao diagnóstico e confirmação de casos, como já apontado por outros autores. Reforça esta hipótese os dados do tipo de atendimento recebido e o critério diagnóstico adotado. Por razões operacionais a cobertura de swab retal e cultura para V. cholerae é baixa em geral, sendo maior nos hospitais localizados em centros urbanos, concentrando o diagnóstico laboratorial nos hospitais, como mostram os dados. Por outro lado, o critério clínico-epidemiológico mostrou um valor preditivo positivo de 88% em estudo no Peru, sendo portanto a alternativa factível para a vigilância epidemiológica no nosso meio, uma vez constatada a circulação do vibrião. Na maioria das vezes, os estados com os menores coeficientes de incidência são aqueles que têm as maiores percentagens de pacientes atendidos ao nível hospitalar e as maiores taxas de letalidade, o que indica que foram diagnosticados apenas os casos graves da doença, e também as maiores percentagens de confirmação de casos através do critério laboratorial, indicando que muitos casos detectados não foram considerados como cólera.

Causas:

O responsável por causar a infecção é uma bactéria chamada Vibrio cholerae. Essa bactéria libera uma toxina chamada CTX, que se liga às paredes intestinais, onde ela interfere diretamente no fluxo normal de sódio e cloreto do organismo. Essa alteração faz com que o corpo secrete grandes quantidades de água, levando à diarreia e a uma rápida perda de fluidos e de sais importantes, os chamados eletrólitos.

A transmissão de cólera é fecal-oral e se dá basicamente por meio de água e alimentos contaminados pelas fezes ou pela manipulação de alimentos por pessoas infectadas. A infecção pela bactéria costuma acontecer após uma pessoa consumir água, frutos do mar, frutas e legumes crus e alguns grãos contaminados, como arroz e milho.

Agente etiológico:

As cerca de 30 espécies incluídas nesse gênero são bastonetes gram-negativos, anaeróbios facultativos, móveis, curvados em forma de vírgula, possuindo de 1,4 a 2,6 micrômetros de comprimento. O V. cholerae tem baixa tolerância a ácidos, e cresce a um pH de 8.0 a 9.5 (o qual inibe muitas outras bactérias Gram-negativas). É diferenciado de outros vibriões pelas suas características metabólicas, pela estrutura do antígeno O, e pela produção de uma potente endotoxina. As espécies patogênicas se limitam aos sorogrupos O1 e O139 (encontrado na Ásia) e à variante el tor (encontrada na América Latina). Esta última variante apresenta uma sobrevida maior na natureza, e por suas características de patogenia, é capaz de produzir com maior freqüencia infecções subclínicas --- características que dificultam seu controle epidemiológico. Outras cepas, designadas como não O1, não O139, se associam a quadros menos freqüentes, mais brandos e não epidêmicos de diarréia. A principal característica do V. cholerae é sua capacidade de produzir uma potente enterotoxina, cujo exato mecanismo de ação é ainda desconhecido.

Vibrio cholerae em microscópio eletrônico

Análise clínica:

O crescimento desse organismo requer meios contendo NaCl. Antes da cultura em meio sólido, um meio enriquecido, como peptona alcalina, pode ser utilizado para melhorar sua recuperação. Meios seletivos contendo sucrose --- como o meio tiossulfato, citrato e sais bileares --- são úteis para o seu cultivo.  Nesse meio, o V. cholerae aparece sob a forma de colônias amarelas. O teste de susceptibilidade aos antimicrobianos pode ser feito através do método da difusão em disco em Ágar Mueller-Hinton. O CLSI  padronizou critérios para os antibióticos: ampicilina, tetraciclina, trimetoprim-sulfametoxazol, cloranfenicol e sulfonamidas.

Cultivo de Vibrio cholerae em ágar TCBS 

Fatores de risco:

Todas as pessoas são suscetíveis à cólera. Uma vez tendo contraída a doença, você se torna imune a ela. Por isso, crianças que são filhas de mulheres que já tiveram cólera herdam a imunidade das mães, geralmente por meio da amamentação.

•  A cólera pode surgir em ambientes que não disponham de condições sanitárias e higiênicas adequadas, com ausência de saneamento básico e de abastecimento de água potável, por exemplo. Essas condições são comuns em acampamentos e em outros locais de grande aglomeração humana, como campos de refugiados e em áreas pobres e devastadas pela fome, por guerra ou por desastres naturais.

•  A bactéria da cólera não sobrevive em um ambiente com pH muito ácido. Por isso, o ácido produzido pelo estômago muitas vezes serve como um tipo de defesa contra a infecção. No entanto, pessoas com baixos níveis de ácido do estômago - como crianças, idosos e pessoas que tomam antiácidos, não dispõem dessa proteção.

•  Uma pessoa tem mais chances de desenvolver cólera se viver no mesmo lugar que uma pessoa infectada.

• Por razões que ainda não são totalmente claras, as pessoas com sangue tipo O são duas vezes mais propensas a desenvolver cólera do que pessoas de outros tipos sanguíneos.

•  Embora os surtos de cólera em larga escala não ocorram nos países industrializados, alimentar-se de mariscos oriundos de águas conhecidas por abrigar as bactérias aumenta muito o risco de uma pessoa contrair cólera, assim como em alimentos mau cozidos.

Sintomas:

A maioria das pessoas expostas à bactéria causadora da cólera não manifesta sintomas e às vezes nem sabe que está infectada. Esses casos são chamados de assintomáticos. No entanto, mesmo quem não manifesta os sintomas da doença pode infectar outras pessoas. Isso acontece porque a pessoa infectada continua excretando bactérias em suas fezes durante uma a duas semanas.

Primeiros sintomas:

• Diarreia
• Náuseas e vômitos

A desidratação em decorrência da perda de líquidos pode levar a outros sintomas:

• Irritabilidade
• Letargia
• Olhos encovados
• Boca seca
• Sede excessiva
• Pele seca e enrugada
• Pouca ou nenhuma produção de urina
• Pressão arterial baixa
• Arritmia cardíaca
• Desequilíbrio eletrolítico
• Cãibras musculares
• Choque, que ocorre quando o volume de sangue baixo provoca queda na pressão arterial e na quantidade de oxigênio no sangue (se não tratado pode levar uma pessoa a óbito em questão de minutos).

Estes dois últimos provocados devido a perda de eletrólitos no sangue.

Diagnóstico:

Embora os sinais e sintomas de cólera sejam inconfundíveis em áreas endêmicas, a única maneira de confirmar o diagnóstico da doença é identificar a bactéria em uma amostra de fezes.

Testes rápidos de cólera já estão disponíveis, permitindo que os profissionais de saúde em áreas remotas possam fazer o diagnóstico precoce de cólera e dar início o quanto antes ao tratamento.

Tratamento:

Cólera requer tratamento imediato. Se não for tratada, a doença pode levar à morte em poucas horas. Os meios terapêuticos existentes e viáveis para cólera são:

Reidratação: O objetivo dessa terapia é repor os líquidos e eletrólitos perdidos usando uma solução simples de sais para reidratar os pacientes, chamada de SRO. Sem a hidratação necessária, cerca de metade das pessoas com cólera morrem. Com o tratamento, o número de mortes cai para menos de 1%.

Fluidos intravenosos: Durante uma epidemia de cólera, a maioria das pessoas pode ser reidratada via oral, mas quando a desidratação atingiu níveis ainda mais graves, o paciente pode precisar de fluidos intravenosos para sobreviver.

Antibióticos: Embora os antibióticos não sejam parte essencial do tratamento de cólera, alguns desses medicamentos podem reduzir tanto a quantidade quanto a duração da diarreia relacionada à cólera.

Suplementos de zinco: A investigação demonstrou que o zinco pode diminuir e encurtar a duração da diarreia em crianças com cólera. Por isso, pediatras podem indicar o uso de suplementos de zinco para alguns casos da doença em crianças.

Medicamentos :

Os medicamentos mais usados para o tratamento de cólera são:

• Azitromicina
• Bactrim
• Bacteracin e Bacteracin-F
• Clordox
• Ciprofloxacino
• Doxiciclina

A desidratação grave, provocada pela diarreia, pode levar o paciente à morte. Se tomarem a quantidade líquidos adequada, a maioria das pessoas conseguirá se recuperar totalmente, sem maiores dificuldades, portanto o tratamento imediato é essencial para não agravar o quadro da doença.

Prevenção:

• Lavar as mãos com água e sabão frequentemente, especialmente depois de usar o banheiro e antes de manipular alimentos. Se possível, desinfete as mãos com álcool.
• Beba apenas água potável, de preferência água engarrafada.
• Alimente-se de comidas completamente cozidas e quentes.
• Evite alimentos que se come crus, como peixes e mariscos de qualquer tipo.
• Atenha-se a frutas e legumes que você pode mesmo pode preparar e descascar, como bananas, laranjas e abacates.
• Desconfie de laticínios, incluindo sorvetes, que muitas vezes podem ser feitos com leite não pasteurizado.

Hoje em dia, já existem doses de vacina disponíveis para cólera. Esta é, de longe, a forma mais eficaz de evitar a infecção. As vacinas existentes, no entanto, não são aplicadas rotineiramente na população, pois oferecem proteção relativa e de curta duração.

Como exemplo da aplicação de vacinas foram as mulheres no Malawi, as quais receberam uma vacina contra a cólera durante a gravidez e não apresentaram chances de risco de perda na gravidez ou mortalidade neonatal, de acordo com o estudo do observatório de Cohort, realizado por pesquisadores dos EUA e Malawi.

Sabe-se que o cólera pode causar complicações graves em mulheres grávidas e seus fetos se a doença não for tratada prontamente. Shanchol é uma das 2 vacinas de cólera inativadas orais recomendadas pela OMS para reduzir o risco de cólera e é a vacina de cólera mais comum utilizada em resposta a surtos em países de baixa renda. No entanto, as mulheres grávidas geralmente são excluídas das campanhas de vacinação contra a cólera devido à falta de dados de segurança.

 Bibliografia:

MINHA VIDA. Cólera. Disponível em: <http://www.minhavida.com.br/saude/temas/colera>. Acesso em: 12 jul. 2017.

COMPANHIA DE SANEAMENTO DE ALAGOAS. Cólera. Disponível em: <http://casal.al.gov.br/sevicos-oferecidos/outros-servicos/meio-ambiente/attachment/colera/>. Acesso em: 12 jul. 2017.

WIKIPEDIA. Cólera. Disponível em: <https://pt.wikipedia.org/wiki/cólera>. Acesso em: 12 jul. 2017.

GEROLOMOI, Moacir; PENNAII, Maria Lúcia Fernandes. Os primeiros cinco anos da sétima pandemia de cólera no brasil, Cidade, p.111-222, set./jul. 2017. Disponível em: <http://scielo.iec.pa.gov.br/scielo.php?pid=s0104-16731999000300003>.Acesso em: 12 jul. 2017.

WIKIPEDIA. Vibrio cholerae. Disponível em: <https://pt.wikipedia.org/wiki/vibrio_cholerae>. Acesso em: 12 jul. 2017.

FRIEDRICH, M.j.Cholera vaccine safe during pregnancy, Cidade, p.111-222, jun. 2017. Disponível em: <http://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2632517>.Acesso em: 12 jul. 2017.