Introdução

O encéfalo e a medula espinhal são revestidos por membranas, as quais recebem o nome de meninges e formadas por tecido conjuntivo. Há três membranas, são essas: dura-máter, aracnoide e pia-máter.

As meninges podem ser inflamadas, o que gera uma doença conhecida como meningite. Existem inúmeros agentes que podem causar essa doença, como bactéria, vírus e mais incomumente por fungos.  Assim, há as chamadas meningites virais e as meningites bacterianas.

O quadro clínico nas meningites virais é considerado mais levem, uma vez que o paciente possui sintomas semelhantes aos de resfriados e gripes. Enquanto, as meningites bacterianas são mais graves.

As bactérias meningococos, pneumococos e hemófilos são os principais agentes causadores da meningite bacterianas. Essas são transmitidas pelas vias respiratórias e a faixa etária em que é mais comum ocorrer é em crianças até cinco anos e em poucos causos ocorre em idosos. Sendo sua ocorrência mais registradas em países em desenvolvimento.

Os meningococos são patogênicos apenas para os seres humanos, quando os mesmos são seu hospedeiro natural. Esses podem permanecer na nasofaringe sem provocar a doença, porém caso alcancem a corrente sanguínea, gerarão uma bacteriemia com febre alta, entre outras complicações.

A bactéria Neisseria meningites, também chamada de meningococo, é a causadora de uma infecção aguda e que tem uma alta taxa de mortalidade. As Neisserias formam um grupo de cocos, que são gram-negativos. Além disso, essas são anaeróbicas estritas e fermentam diversos carboidratos. Normalmente, alguns integrantes desse grupo estão presentes nas vias aéreas humanos, porém outros são patogênicos ao ser humano.  

Caso clínico – Meningite meningocócica por Neisseria Meningidis

Paciente: Homem, 27 anos.

Dados clínicos do paciente:

•  Dor abdominal forte
•   Para de eliminação de fezes há três dias e febre de 38,3°C num período de 24h
•   Passou por laparotomia há 7 anos (por apendicite aguda)
•   Outros sintomas ou informações relevantes para o caso (viagens, uso de drogas, outras doenças) foram negadas pelo paciente.

Pós-triagem:

O paciente se apresentava confuso, agitado e desidratado com sinais de septicemia. A febre continuava na mesma temperatura. Batimentos cardíacos em 112 bpm. Hipotenso e taquipnéico. Exame visual concluiu: uma cicatriz dolorosa no abdómen, por conta da laparotomia. Nenhum sinal de hepatopatia ou ascite. Sem muco nas fezes ou sangramento anal.

Os exames de laboratório retornaram um quadro de leucocitose. Gasometria retornou um quadro de acidose metabólica, proteína C reativa elevada. A radiografia de abdómen não retornou alterações, assim como exame de urina e eletrólitos, e ressonância magnética do abdómen.

Com as informações acima, o diagnóstico diferencial que foi dado inicialmente foi: Abdomén agudo inflamatório com periotonite difusa e abdómen agudo obstrutivo.

O tratamento dado foi: expansão volêmica adequada, 20 mL/kg e antibiótico com ciprofloxacino 400mg de 12 em 12h e metronidazol 500mg 8h/8h (ambos antibióticos). Além disso, o paciente foi encaminhado para uma laparotomia exploratória.

Na operação, os médicos acharam apenas distensões de alças de delgado com presença de bridas espessas e líquido purulento espesso na cavidade abdominal em pelve. Não foi achada nenhuma outra informação relevante, a origem do pus não foi identificada.

O resultado da cultura retornou Neisseria meningidis do grupo C. Confirmado por reação de cadeia da polimerase (PCR). O antibiograma retornou sensibilidade a ceftriaxona, meropenem e rifampicina.

No 2º dia do pós-operatório o quadro evoluiu para uma piora da confusão mental e sinais meníngeos positivos além de petequias difusas e plaqueotopenia. Foi feita uma análise do LCR, tendo como resultado positivo para Neisseria meningidis do grupo C (diplococos gram-negativos) com 3,3*10^{^4} células/mm³ sendo em sua maioria, neutrófilos. O paciente foi encaminhado para UTI com diagnóstico de meningite com meningococcemia e iniciou-se o tratamento com Ceftriaxona 1g de 12/12h e evoluiu com melhora do quadro neurológico e abdominal após 3 dias (72h).

Termos de relevante explicação para o entendimento do caso clínico acima descrito:

           

• Taquipnéia – Aceleração do ritmo respiratório                    
• Plaquetopenia – também chamado de tambocitopenia, é um nível baixo de plaquetas no sangue
• Hepatopatia – Doença no fígado
• Petequias – Pequeno ponto vermelho no corpo (na pele ou em mucosas)
• Leucocitose – Aumento da taxa de leucócitos no sangue acima do valor de referência limite.
• Ascite – Acúmulo de líquido seroso no peritônio
• Abdómen agudo – Dor abdominal aguda.
• Peritonite difusa – Inflamação do peritônio difundida por toda a cavidade peritoneal.
• Abdómen agudo obstrutivo – Dor por obstrução do abdómen, seja esta mecânica ou funciona

Diagnóstico

O diagnóstico da doença meningocócica inclui exame físico para a detecção de lesões cutâneas, hemograma e os testes de Kernig e Brudzinki, os quais avaliam a irritação meníngea. Além disso, outra técnica que pode ser usada para o diagnóstico é o PCR (reação em cadeia da polimerase), uma vez que é altamente específica, porém não é um procedimento de rotina.

Com o objetivo de diagnosticar o paciente recomenda-se fazer o isolamento da N. meningitidis do sangue ou líquor. Nas meningococcemias, o leucograma apresenta-se com milhares de leucócitos, havendo predominância de neutrófilos. A hemocultura é positiva e o raspado das lesões de pele pode ser cultivado para identificação do agente.

Características do agente etiológico

A bactéria Neisseria Meningitidis é um diplococo gram negativo, reniforme, medindo de a 1 µm. Anaeróbios facultativos, não esporulados, encapsulados, imóveis e portadoras de um pili os meningococos são antropofílicos. Cultivadas em ágar sangue ou chocolate por 72h à 37° C, em atmosfera úmida contendo de 5 a 10% de. Forma colônias transparentes e não hemolíticas.

 A identificação diagnóstica é realizada a partir da morfologia e dos seguintes testes bioquímicos: oxidase positiva, β-galactosidase negativa e capacidade de oxidação de glicose e maltose, em detrimento de lactose e sacarose.

 São classificadas em sorogrupos de acordo com a gama de epítopos proteicos apresentados, sendo patogênicos os sorogrupos A, B, C, Y e W135.

 Analisando sua virulência pode-se dizer que a cápsula dos meningococos funciona como antifagocitico, enquanto o pili facilita a colonização. Proteases IgA1 e proteínas de ligação a transferrina dificultam o metabolismo e desaceleram a resposta imune e por fim, LPS e endotoxinas agravam os sintomas.

Tratamento

Quando há suspeita clínica, o início do tratamento deve ser imediato e não deve aguardar resultados de exames. O tratamento é feito com antibióticos por via endovenosa e medidas de suporte (como hidratação). Cerca de 5 a 10% dos indivíduos evoluem para óbito apesar do tratamento. Das pessoas que sobrevivem, 9 a 11% ficam com algum tipo de sequela permanente (surdez, paralisias, convulsões, amputação de extremidades). A administração de antibiótico profilático para quem teve contatos próximos com os indivíduos doentes deve ser feita rapidamente, pois reduz significativamente o aparecimento de casos secundários. O antibiótico varia de acordo com a concentração de bactérias de Neisseria Meningitidis no portador. Quando a MIC é menor que 0,1 µg/ml os antibióticos mais recomendados são Penicilina G ou Ampicilina, ou Ceftriaxona, Cefotaxima ou Cloranfenicol. Quando a MIC está entre 0,1-1,0 µg/ml os mais recomendados são Ceftriaxona ou Cefotaxima, ou Meropenem, Cloranfenicol ou Moxifloxacino.

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