Caso de meningite fúngica causada por Criptococcus neoformans

            A meningite é caracterizada pela inflamação das meninges (membranas que envolvem o cérebro e atuam como barreira contra agentes infecciosos). Entre os sintomas, estão a febre alta, fortes dores de cabeça, náusea, falta de apetite, confusão mental, dentre outros. Ela pode ter origem viral, bacteriana, ou, fúngica. A meningite fúngica não é contagiosa e é uma forma rara de meningite, que geralmente é resultado da propagação de um fungo através do sangue para as meninges, e mais comum em pacientes imunossuprimidos (como aqueles portadores de câncer ou HIV).

A principal causa da meningite fúngica é a infecção pelos fungos criptococcus e coccidioides. A criptococose é uma infecção fúngica sistémica causada por Criptococcus neoformans, levedura capsulada de distribuição mundial. A manifestação mais frequente da criptococose é o acometimento do sistema nervoso central, como meningoencefalite subaguda ou crônica. Com menor frequência, pode se manifestar com sintomas respiratórios ou cutâneos. Afeta sobretudo os doentes com deficiência de células T, tendo aumentado drasticamente a sua incidência desde o aparecimento da infecção ao HIV. O início de uma infecção por Criptococcus neoformans na Aids geralmente é insidioso. Como o tempo aproximado entre o início dos sintomas e um diagnóstico preciso da doença geralmente é de 30 dias, é ideal que haja a inclusão da pesquisa de antígeno para o Criptococus neoformans na investigação do paciente com Aids e febre prolongada (um dos principais sintomas da meningite).

A figura A mostra o fungo preenchendo o espaço subaracnóideo; A figura B mostra a imagem cerebral comprometida pela presença do Criptococus neoformans causando meningite; A figura C mostra a estrutura fúngica, circundada por cápsula.

No Hospital São Vicente de Paulo, em Jundiaí, foi registrado o caso de um paciente, portador de HIV, que foi infectado pelo Cryptococcus neoformans, de acordo com as condições e características a seguir, retratado no artigo "Meningite por Criptococcus neoformans como causa de febre prolongada em paciente com AIDS":

“O paciente, um indivíduo de 38 anos do sexo masculino, apresentava como comportamento de risco o uso de drogas injetáveis há 10 anos. Há um mês havia realizado sorologia para os vírus HIV e HCV, ambas positivas. Não havia apresentado intercorrências prévias associadas à infecção pelo HIV, exceto a presença de candidíase oral. No momento da admissão, não havia realizado dosagem de CD4 e carga viral, tão pouco iniciado tratamento anti-retroviral.

Há 10 dias da admissão, iniciou febre alta (38,5ºC-39,0ºC), vespertina, acompanhada por sudorese noturna. Apresentava também náuseas e vômitos diários, pós-alimentares, e emagrecimento de 10% do seu peso neste período.”

Diante do quadro acima, é necessário que haja uma investigação clínica para diagnosticar o paciente. Alguns exames inciais foram realizados, como um exame radiográfico do tórax, hemograma, urina tipo 1, hemoculturas para bactérias, fungos e micobactérias, coprocultura, urocultura, parasitológico de fezes com pesquisa de isóspora e criptosporídium, e endoscopia digestiva alta. O parasitológico de fezes revelou a presença de oocistos álcool ácido resistentes, sugestivo de criptosporídium. Dessa forma, o paciente foi medicado com fluconazol, já que este é um antifúngico mais abrangente, sulfametoxazol/trimetroprin, e foi realizada expansão volêmica com soro fisiológico; o paciente, então, seguiu assintomático.

Apesar do paciente se encontrar assintomático para a meningite, foram realizados alguns exames responsáveis para o diagnóstico da mesma: hemocultura para fungos, análise do líquor (líquido cefalorraquidiano, localizado entre as camadas Pia mater e Aracnoide de meninge) pelo método da tinta da china, látex para Criptococus neoformans e cultura para fungos com boa resolutividade.  A cultura e o látex para fungos confirmaram a presença do Criptococcus neoformans no líquor.

O paciente foi medicado com anfotericina B, apresentou cultura para fungos negativo dois meses após o primeiro líquor, porém, a tinta da china persistiu, demonstrando a presença do Criptococcus. Devido a isso, o paciente foi mantido com fluconazol 400mg/dia como tratamento de manutenção, e acompanhamento regular naquele serviço. Também foi iniciado esquema antiretroviral de alta potência (HAART), com zidovudina, lamivudina e efavirenz.

A utilização do fluconazol foi escolhido para o tratamento, pois é um fármaco de excelente farmacocinética no líquido céfalo-raquidiano. Além do fluconazol, a anfotericina B, e a flucitosina também são aceitos para o tratamento da meningite criptococócica na Aids.  Devido ao risco de desenvolvimento de resistência à flucitosina, esta não é utilizada isoladamente, sendo sempre associada ao uso de anfotericina B ou fluconazol (combinação mais tóxica que a monoterapia com fluconazol, porém, mais eficiente). 

Bibliografia

• Link para acesso ao artigo contendo o caso clínico que originou o trabalho: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-42302004000200022
• http://www.actamedicaportuguesa.com/revista/index.php/amp/article/viewFile/778/455
• http://www.medicinapratica.com.br/tag/meningite-criptococica/

Componentes:

• Ana Cecília Reis;
• Ariel Fontes;
• Gabriela Calafate;
• Tácio Monteiro.

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