Haemophilus Influenzae B (Hib)

É uma bactéria que atinge principalmente crianças de até 5 anos de idade, infeccionando principalmente nariz e garganta e evoluindo para a pele, ouvidos, pulmões, articulações, membranas que revestem o coração, medula espinhal e cérebro.

Essa bactéria pode evoluir para doenças com casos clínicos mais graves como pneumonia, inflamação na epiglote, dor de ouvido, infecção generalizada na corrente sanguínea, inflamação no pericárdio, inflamação das articulações e sinusite. Sendo a pior de todas as doenças que essa bactéria pode gerar é a meningite, que geralmente tem início com súbito de febre, dor de cabeça intensa, náuseas, vômitos e rigidez de nuca.

O contagio com a bactéria Haemophilus Influenza B (Hib), causa de sequelas de 3 à 5% das pessoas que sobreviveram ao contagio.

Essa bactéria é transmitida através do contato com pessoas contaminadas, mesmo que estes não apresentem manifestações cínicas. A bactéria passa de pessoa para pessoa através das secreções das mucosas nasais.

O diagnóstico etiológico depende de métodos laboratoriais, como cultura de líquor, testes de aglutinação do látex e contra-imunoeletroforese. O prognóstico depende da precocidade com o qual a identificação da doença e seu agente etiológico é feita, da idade e das condições clínicas do paciente, além do começo imediato do tratamento.

Característica do Agente Etiológico

O agente etiológico é o Haemophilus influenzae sendo do tipo b o mais frequente, podendo ocorrer meningite por outros sorotipos, como a, c, d, e, f. A família de Haemophilus possuem como características ser gram-negativo, imóvel, capsulado (em casos de Meningite, principalmente), pleomórfico, as colônias geralmente possuem aspecto acizentado, cultivam-se em meio rico e com alta quantidade de CO2, são nutricionalmente exigentes e são comensais de mucosas no trato respiratório superior, principalmente nasofaringe. E a espécie Haemophilus influenzae é uma das mais relevantes, presente na flora normal de mucosas, causa infecções invasivas. O H. influenzae sorotipo B (Hib) é o principal agente da meningite bacteriana.

Possui como fatores de virulência:

·         Cápsula polissacarídica: constituída de PRP (poli-ribosil-fosfato).  Há variações na cápsula que possibilitam agrupar o H. influenzae em 6 sorotipos, com diferentes determinantes antigênicos.

·          Endotoxina (LPS).

·         OMPs = proteínas de membrana externa.

·         Fímbrias = interação bactéria-hospedeiro.

·         IgA protease = é liberada pela bactéria e degrada IgA. Constitui, junto com a cápsula, o principal fator de virulência da bactéria → proteção contra fagocitose.

·         Resistência a antibióticos = ampicilina e cloranfenicol. Em geral, observando espécimes clínicas de um indivíduo doente, serão observadas bactérias capsuladas, já que esta estrutura é um dos principais fatores de virulência da bactéria. 

As bactérias capsuladas frequentemente causam meningite, podendo entrar pela mucosa respiratória, provoca bacteremia e se espalhar sistemicamente.  Daí, pode chegar nas meninges, onde se multiplica. Mas também pode ocorrer de uma infecção não-invasiva na mucosa respiratória, a bactéria pode adquirir cápsula e causar uma infecção invasiva.  Na mucosa respiratória, a bactéria se multiplica e libera substâncias que podem prejudicar as células locais.  A seguir, tais bactérias podem invadir os tecidos subjacentes, causando problemas locais (infecção não-invasiva).  Porém, caso a bactéria atinja o sangue e adquira um aspecto de bacteremia, tem-se uma infecção invasiva. Um exemplo é a pneumonia, que inicialmente é localizada.

A determinação da etiologia é essencial para o manuseio clínico dos casos e alteração do prognóstico de uma doença de gravidade considerável.

De acordo com um dos artigos estudados: Haemophilus influenzae tipo b: situação epidemiológica no Estado de Minas Gerais, Brasil, 1993 a 1997, eles pesquisaram que no Estado de Minas Gerais, de 1993 a 1997, foram notificados 11.441 casos de meningites, dos quais 5.649 (49,4%) bacterianas e do total das meningites bacterianas, 62,0% tiveram a etiologia identificada e 38,0% foram classificadas como bacterianas não-especificadas. Dos agentes etiológicos, Haemophilus influenzae foi o segundo mais abundante com 720 casos (12,7%). No estudo desse artigo, a etiologia foi determinada por citoquímica em 44,6% dos casos, bacterioscopia em 11,7%, cultura em 10,8%, aglutinação do látex em 7,9% e contra-imunoeletroforese em 1,8%. Em 23,1% dos casos, a classificação etiológica foi feita por critério clínico-epidemiológico. A meningite bacteriana especificada foi diagnosticada por cultura em 94,2% e aglutinação do látex em 3,8% dos casos. A meningite bacteriana não especificada foi diagnosticada por citoquímica em 64,2%, bacterioscopia em 34,9% e cultura em 0,3% dos casos, porém nas meningites, a punção lombar e o exame do líquor são realizados em grande parte dos casos, cujo não foi usado no trabalho do artigo pela limitação dos recursos do laboratório.

Imagem 2: Distribuição proporcional das meningites bacterianas de maior ocorrência no Estado de Minas Gerais, no período de 1993 a 1997, segundo etiologia e faixa etária. Retirada do link: <http://www.scielo.br/pdf/csp/v19n5/17799>.

Diagnóstico da Meningite

Diagnóstico Geral:

     Primeiramente observa-se os sintomas do paciente, que normalmente trata-se de uma criança com idade na faixa de menos de 1 a 5 anos. Esses sintomas que alertam para um possível caso de meningite são: febre, cefaleia (dor de intensidade variável, localizada ou difusa, em qualquer parte da cabeça), vômitos, rigidez de nuca, sonolência, convulsões. Já em pacientes com idade inferior a 1 ano, os sintomas de irritação meníngea normalmente não aparecem, apresentando assim apenas vômito, sonolência, irritabilidade, convulsões e abaulamento de fontanela(uma curva suave para fora (externa) da moleira ou fontanela de um bebé).

Além disso, podem ser feitos dois tipos de testes físicos: o sinal de kerning e o sinal brudzinski. A forma de execução desses testes de diagnóstico é exemplificada na imagem abaixo:

Diagnóstico específico:

    Para descobrir o agente causador da meningite, se faz uso do principal exame laboratorial é o exame do líquor. Esse teste trata-se da análise do Líquido Céfalo Raquidiano, onde esse apresenta-se turvo com cor branca leitosa ou xantocrômica. Os resultados bioquímicos evidenciam, em uma constatação de meningite, glicose e cloretos diminuídos, proteínas elevadas, celularidade muito aumentada devido a presença de neutrófilos polimorfonucleares. O Gram do sedimento do LCR pode evidenciar a presença de bacilo gram negativo pleomórfico. Pleomorfismo se refere a capacidade de variar sua forma de acordo com o período do ciclo de vida/reprodutivo ou das condições ambientais.

É realizada em seguida a cultura do líquor para o diagnóstico explícito do agente causador. As hemoculturas são usadas como complemento do exame do líquor.

A tabela abaixo evidência a diferença dos valores considerados normais para um indivíduo que não apresenta meningite e os valores padrões que configurariam um teste positivo para a doença. Lembrando que existe, além de bactérias, outros agentes causadores de meningite como vírus, por exemplo.

Outros tipos de exames que podem ser feitos:

• ·         Contra-imuno-eletroforese cruzada (CIE)
• ·         prova do Látex sensibilizado (anti-Hib)

Ambos acima podem ser realizados após o uso de antibióticos, com pouca interferência nos seus resultados.

Caso Clínico

Caso Clínico II:

   M.J.S., mulher de 52 anos. Deu entrada com quadro de cefaleia holocraniana de forte intensidade, vômitos frequentes e dores na nuca há 8 dias, além de febre de 40°C naquele dia. Exame físico evidenciou rigidez de nuca (sinal de Brudzinski presente). Após coleta do líquido cefalorraquidiano, isolou-se Haemophilus influenzae tipo B em cultura. Paciente evoluiu com rebaixamento do nível de consciência, hipertensão arterial e febre de difícil controle sendo estabilizada e encaminhada à unidade de terapia intensiva, necessitando de ventilação mecânica invasiva e uso de drogas vasoativas. Evoluiu de forma desfavorável durante sua permanência na UTI, com infecção de foco urinário e insuficiência respiratória aguda devido a pneumonia associada à ventilação mecânica por Pseudômonas aeruginosa. Após 46 dias de tratamento com antibióticos específicos e suporte clínico em UTI e 21 dias em enfermaria, recebe alta com quadros clínico e hemodinâmico estáveis, consciente e orientada, recebendo assistência médica, fonoaudiologia e fisioterapêutica em home care.

Caso Clínico II:

   Criança de 27 meses de idade, do sexo masculino, previamente saudável, com programa nacional de vacinações cumprido, incluindo 4 doses de vacina anti-Hib (anti-Haemophilus influenzae tipo b) efetuadas aos 2, 4, 6 e 18 meses, foi internada por quadro de sépsis com meningite. Na história regista-se uma infecção respiratória alta, medicada com um macrólido, havendo agravamento clínico ao 5° dia de tratamento, com febre, cefaleias e prostração. Nas hemoculturas e exame bacteriológico do líquido cefalorraquidiano foi isolado, por reação de aglutinação com anti-soro monovalente, específico para o sorotipo b, o Hib. Efetuou terapêutica com dexametasona (0.6mg/kg/dia) e ceftriaxone (100 mg/kg/dia), 4 e 10 dias, respectivamente. Teve boa evolução clínica. Os contatos fizeram quimioprofilaxia com rifampicina. O doseamento de imunoglobulinas e subclasses de IgG foi normal bem como o estudo do complemento. Foram efetuados estudos funcionais «in vitro», conforme tabela I. A imunofenotipagem dos linfócitos revelou diminuição na percentagem de linfócitos CD 45 RO/CD4 [16% (N: 23 a 34%)No seguimento desta criança, efetuado durante 18 meses pós-infecção, constatamos um desenvolvimento adequado à idade, nomeadamente na aquisição de linguagem. Aos 3 anos de idade, foi reavaliada em termos imunológicos, na sequência de clínica de rinite alérgica. O doseamento de IgC, IgM, IgA e complemento foi normal. A IgE revelou um ligeiro aumento da IgE (53.8 KUUL). O RAST para o Dermatophagoides pteronyssinus foi de 12.7 UK/1 (Classe III). Nos estudos funcionais «in vitro» detectou-se uma resposta imunológica normal para o polissacárido capsular do pneumococo e uma perda da imunidade para o toxóide tetânico. A imunofenotipagem linfocitária foi normal, nomeadamente na percentagem de linfócitos CD 45/RO.

Tratamento

Após o diagnóstico de meningite inicia-se a antibioticoterapia de acordo com a idade do paciente, classificando-o em recém-nascido, de um a três meses, de três meses a cinco anos e maiores de cinco anos. Para recém-nascidos administra-se ampicilina e cefalosporina de 3ª geração, enquanto pacientes de um a três meses recebem somente cefalosporina de 3ª geração. Já para pacientes de três meses a cinco anos, administra-se ampicilina e cloranfenicol, e para pacientes maiores de cinco anos administra-se apenas ampicilina.

            Porém, ao isolar o agente, restringe-se o espectro de antibiótico. No caso do Haemophilus influenzae, mantém-se apenas o cloranfenicol (quando inicialmente associado a ampicilina) ou cefalosporina (se iniciada previamente). O clorafenicol deve ser administrado em doses de 75 a 100 mg/kg/dia, podendo ser associado a doses de EV com 6g/dia (fracionadas em 4 tomadas de 6/6h, 30 min antes das doses de antibióticos). Outra alternativa é o uso de ceftriaxone, na dose de 100mg/kg/dia e EV, até o máximo de 4 g/dia, divididas em duas tomadas (de 12/12h).

Estes tratamentos devem ser feitos no total de sete a dez dias e, posteriormente, realizar-se a punção de controle de antibiótico após sete dias, caso evolua sem intercorrências. Se houver  pleocitose persistente e outras alterações no Líquido Cefálio Raquidiano, assim como na clínica da criança, deve-se manter o uso dos antibióticos e   repuncionar em 72h.  

 

Bibliografia

• ·         MIRANZI, Sybelle De Souza Castro; CAMACHO, Luiz Antonio Bastos; , Joaquim Gonçalves Valente. Haemophilus influenzae tipo b: situação epidemiológica no Estado de Minas Gerais, Brasil, 1993 a 1997. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 19(5), p. 1267-1275, set./out. 2003. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/csp/v19n5/17799>. Acesso em: 04 out. 2017.
• ·         PARANÁ GOVERNO DO ESTADO. (dvvtr - agravos epidemiológicos) meningite por haemophilus influenzae. Disponível em: <http://www.saude.pr.gov.br/modules/conteudo/conteudo.php?conteudo=520>. Acesso em: 04 out. 2017.
• ·         FIOCRUZ. Haemophilus influenzae b (hib): sintomas, transmissão, prevenção. Disponível em: <https://www.bio.fiocruz.br/index.php/hib-haemophilus-influenzae-tipo-b-sintomas-transmissao-e-prevencao-163>. Acesso em: 04 out. 2017.
• ·         ROMANELLI, R. M. et al. Etiologia e evolução das meningites bacterianas em centro de pediatria. Jornal de Pediatria, Belo Horizonte, MG, v. 77, n. 1, p. 1267-1275, 200. undefined. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf//jped/v78n1/v78n1a07.pdf>. Acesso em: 04 out. 2017.
• ·         CLINICA MEDICA. Meningite por haemophilus influenzae tipo b. Disponível em: <http://www.clinicamedica2015.com.br/upload/trabalhos/xv3lrgo0xmljxfxf4xnpxan90lz0.pdf>. Acesso em: 04 out. 2017.
• ·         VALE, ANA AMÉLIA; , CONCEIÇÃO QUINTAS. Infecção por Haemophilus Influenzae Tipo b em Criança de 2 Anos Vacinada. Acta Pediatr. Por, [S.L], v. 33, n. 4, p. 279-81, 200. undefined. Disponível em: <http://actapediatrica.spp.pt/article/viewFile/5192/3956>. Acesso em: 04 out. 2017.

• ·         MEDICINANET. Meningites. Disponível em: <http://www.medicinanet.com.br/conteudos/conteudo/2173/meningites.htm>. Acesso em: 04 out. 2017.
• ·         HEATHLINE. Análise do líquido cefalorraquidiano (lcr). Disponível em: <https://pt.healthline.com/health/analise-do-liquido-cefalorraquidiano-lcr#purpose5>. Acesso em: 04 out. 2017.
• ·         TUASAUDE. Exames que confirmam a meningite. Disponível em: <https://www.tuasaude.com/diagnostico-da-meningite/>. Acesso em: 04 out. 2017.
• ·         MEDICINA GERIÁTRICA. Meningite por haemophilus influenzae. Disponível em: <http://www.medicinageriatrica.com.br/2012/05/12/meningite-por-haemophilus-influenzae/>. Acesso em: 04 out. 2017.
• ·         O EXAME NEUROLÓGICO. Sinais de irritação meníngea. Disponível em: <http://simbrazil.mediviewprojects.org/index.php/sinais-de-irritacao-meningea>. Acesso em: 04 out. 2017.
• ·         FARMÁCIA SAÚDE. Abaulamento da fontanela. Disponível em: <http://www.farmaciasaude.pt/site/index.php?option=com_content&view=article&id=339%3aabaulamento-da-fontanela&catid=53%3asintomas&itemid=226>. Acesso em: 04 out. 2017.
• ·         SIMÕESI, L. L. P. et al. Impacto da vacinação contra o Haemophilus influenzae b na redução de meningites, Goiás. Hospital de Doenças Tropicais, Goiânia, GO, Brasil, v. 38, n. 5, out./out. 2004. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0034-89102004000500008&script=sci_arttext&tlng=pt>. Acesso em: 04 out. 2017.