Resumo do artigo "Pneumonia associada a ventilação mecânica"

Artigo: TEIXEIRA, P. J. Z. et al. Pneumonia associada à ventilação mecânica: impacto da multirresistência bacteriana na morbidade e mortalidade . J bras pneumol 2004, Porto alegre, v. 30, n. 6, p. 540-48, jan. 2015. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/%0d/jbpneu/v30n6/a09v30n6.pdf>.Acesso em: 08 set. 2017.

Grupo 2: Ágar da União

BM161

     A infecção hospitalar que mais acomete pacientes internados em unidades de terapia intensiva (UTI) é a pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM). A cada dia de permanência em ventilação mecânica, o risco é de 1% a 3% por dia. É determinada previamente que o risco de desenvolver pneumonia é maior em pacientes que utilizam de ventilação mecânica do que em pacientes não ventilados, sendo por isso o enfoque do estudo.
     Quando causada por microrganismos multirresistentes, observa-se a PAVM como importante preditor de mortalidade, com um percentual que pode chegar a 70%. Como as UTIs são considerados epicentros de resistência bacteriana, nota-se um uso abusivo de antimicrobianos que pode ajudar determinados microrganismos a adquirirem maior resistência.

     Sendo o UTI um local com grande incidência de pessoas com doenças graves que passam por diversas técnicas invasivas diariamente, o risco de contrair uma infecção por bactérias multirresistentes aumenta consideravelmente. Sendo assim, tendo em vista que a resistência bacteriana é um fator importante no aumento dos índices de mortalidade dos pacientes em estado crítico, objetivou-se nesse trabalho a determinação do impacto dessa multirresistência na mórbida e mortalidade dos pacientes que desenvolveram PAVM.

     Como métodos, primeiramente foram estudados os prontuários dos pacientes que tiveram o diagnóstico de Pneumonia associada a ventilação mecânica (PAVM) em um hospital universitário com 1.700 leitos num período de 40 meses consecutivos. Antes dos estudos começarem foi especificado que cada paciente participaria apenas uma vez do estudo e apenas utilizando o seu primeiro quadro de pneumonia. O estudo teve aprovação do comitê de ética em pesquisa e não precisou e obtenção de consentimento informado.

     Apenas casos bem avaliados e examinados de PAVM foram considerados, já que sem exames rigorosos pode ser que o resultado da pesquisa seja mascarado e longe do exato. Além dos exames severos, foram coletados no momento da admissão do paciente na UTI dados para colaborar com um resultado mais limpo, indicando fatores essenciais para serem levados em conta, como a idade, sexo, presença de fatores que indicassem a imunossupressão, lúpus eritematoso sistêmico, etc. E também coletaram-se dados referente a cirurgias anteriores e a utilização de qualquer antibiótico que possa afetar na pneumonia.

     Para uso prático de antimicrobianos, usou-se um betalactamico associado a um aminoglicosídeo com ação anti-pseudomonas e quando se suspeitava de Staphylococcus Aureus a vancomicina era acrescida no tratamento. Estes tratamentos tiveram uma durabilidade mínima de 14 dias. Após isto foram dados os critérios para caracterizar como microrganismo multirresistente aquele que resiste as duas ou a mais classes de antimicrobianos. Para S. aureus como agente isolado foi considerado resistente ou não a oxicilina.

     Todos os dados e valores experimentais foram analisados estatisticamente de forma univariada. Foi utilizado do teste de Kolmogorov-Smirnov para qualificar a regularidade dos dados, com as significâncias baseadas nas probabilidades de Liliefors. Variaveis continuas sem distrubuição normal foram analisados e comparadas pelo teste de Wilcoxon-Mann-Wthitney. Variaveis alocadas em categorias foram comparadas usando-se o teste de Fischer. E a análise foi processada utilizando-se o software Statistical Package for Social Science.

     A partir disso observou-se que a PAVM foi desenvolvida por 91 pacientes, que formam divididos (em dois grupos) quanto os microrganismos causadores. Os agentes do primeiro grupo foram microrganismos multirresistentes à antibioticoterapia, geradores de 75 episódios (representadores de 82,4% dos casos). O segundo grupo teve microrganismos sensíveis como causadores de 16 episódios (ou 17,6% dos casos). No entanto, não houve diferenças estatísticas entre os grupos em relação às características clínico-epidemiológicas, como idade média, sexo, índices de gravidade da doença, estado imunológico e procedência (paciente cirúrgico ou clínico).

     Dos 91 episódios, em 84,6% (77) dos casos isolou-se apenas um microrganismo. Destes, a bactéria mais encontrada foi Staphylococcus aureus (responsável por 25 episódios ou 27,5% deles, onde 20 (80,0%) eram resistentes à oxacilina) e Pseudomonas aeruginosa, a segunda mais frequente (causadora de 17,6% (16) dos episódios, sendo 56,2% (9) cepas multirresistentes). A Acinetobacter baumanii foi isolada em 8 episódios (8,8%, onde 7 cepas ou 87,5% foram multirresistentes) e em outros 8 episódios foram isolados demais bacilos gram-negativos não fermentadores (8,8%, onde também 7 cepas ou 87,5% eram multirresistentes.
Enquanto, em 15,4% (14) dos episódios foram gerados por mais de um microrganismo foi isolado, onde ao menos um era multirresistente. No total, 107 bactérias foram isoladas destes pacientes, onde 74 (69,2%) cepas eram gram-positivas e 33 (30,8%) cepas eram gram-negativas. Além disso, 85 cepas (79,4%) possuíam multirresistência.

     A PAVM de início recente foi desenvolvida com até 5 dias de ventilação mecânica por 33 pacientes (36,3%), dos quais, 25 casos (75,6%) foram gerados por microrganismos multirresistentes. Por outro lado, a PAVM de início tardio foi desenvolvida após o 5º dia por 58 pacientes (63,7%), sendo 50 episódios (86,2%) causados por microrganismos multirresistentes.
     A PAVM causada por microrganismos multirresistentes não diferiu estatisticamente da PAVM causada por microrganismos sensíveis quanto ao tempo de ventilação mecânica, tempo de internação em UTI e tempo de internação total. Apesar de todos os pacientes terem recebido tratamento antimicrobiano empírico, o esquema de tratamento foi inadequado em 42 episódios (56%) de pneumonia causada por microrganismos multirresistentes e em apenas 4 episódios (25%) de pneumonia causada por microrganismos sensíveis.

     O tempo de internação hospitalar prévia ao episódio de PAVM e o tempo de internação em UTI prévio ao episódio de PAVM não diferiram, estatisticamente significativo, entre os quadros que receberam alta hospitalar e os que evoluíram para óbito. Este ocorreu em 46 pacientes (61,3%) no grupo de microrganismos multirresistentes e somente em 4 pacientes (25%) no grupo de microrganismos sensíveis.

     Para que haja um maior interpretação dos resultados obtidos, se faz necessária a revisão de alguns métodos utilizados. Antes de tudo deve-se ressaltar que apesar da falta de cultura quantitativa para o processamento de amostras, o grupo estudado retrata a realidade das UTIs, onde o diagnóstico é feito de forma clínica e a identificação dos agentes é feita de forma qualitativa. O que influência nesse diagnóstico são os métodos de coleta os quais devem ser feito de maneira não invasiva, no entanto é preciso de mais dados confiáveis e precisos para mostrar a melhor eficiência dos métodos invasivos do diagnóstico de PAVM.

     Apesar disso estudos mostraram que há uma redução da mortalidade dos pacientes tratados pelos resultados dos métodos invasivos. Em segundo lugar, não se pode descartar a possibilidade de ter ocorrido PAVM no infiltrado pulmonar, mesmo que os parâmetros clínicos e laboratoriais tenham sido rigorosos. E por último, o tamanho da amostra e o predomínio de pacientes com multirresistência já explicam o índice de mortalidade do grupo estudado, uma vez que as características entre os dois grupos não foram diferentes.

     Os autores do artigo, encontraram Acinetobacter Baumannii (37,1%), Pseudomonas Aeruginosa (17,7%) e S. Aureus resistentes ao antibiótico oxacilina (16,1%), como principais agentes causadores da pneumonia. A P. Aeruginosa foi relatada por um programa chamado Sentry o que mais demonstrou resistência à maioria dos antibióticos testados, enquanto que no estudo, a espécie foi o segundo agente mais predominante e 15,9% deles foram considerados multirresistentes. O A. Baumannii isolado em 8 pacientes, se encontrou resistente em 7 deles. A Stenotrophomonas Maltophilia foi isolada em pouquíssimos pacientes, mas foi analisada por ter sido identificada como causa de infecção respiratória adquirida em hospitais, especialmente em pacientes transplantados e com neoplasias. Essa bactéria é resistente a muitos antibióticos que são usados normalmente em tratamentos monitorados hospitalares.

     Medidas gerais de controle tais como lavar as mãos, identificação de pacientes colonizados e uso de precauções de contato, ainda que negligenciadas, possuem o objetivo de evitar a disseminação de microrganismos através dos profissionais de saúde e visitantes. A equipe assistente tende a não modificar tratamento de pacientes frente à melhora apresentada por eles e assim fomenta a emergência microrganismos resistentes, pois quanto maior o tempo de exposição a um antimicrobiano, maior a chance de colonizar e infeccionar por meio destes.

     Combes et al. demonstrou que 48% de PAVM de origem polimicrobiana, não apresentavam diferenças em mobilidade e mortalidade.

     Trouillet et al. identificaram três variáveis associadas com maior chance de desenvolvimento de PAVM por microrganismos multirresistentes: duração da ventilação mecânica, uso prévio de antibiótico e uso prévio de antibiótico de largo espectro. Porém, no estudo em particular, o tempo de ventilação e internação foram mais prolongados em pacientes que desenvolveram pneumonia por bactérias sensíveis. Também não foi observada relação com uso prévio de antibióticos, fato esse, pode estar relacionada com o número de casos estudados e a predominância de bactérias multirresistentes.

     Dados mostraram que pacientes com PAVM por microrganismos multirresistentes obtiveram maior mortalidade, por ocorrer maior número de tratamentos inadequados nesses pacientes, possuindo número maior até que pneumonia desenvolvida tardiamente por outros agentes.

     Logo, foi concluído nesse artigo, que a multirresistência bacteriana tem se associado a uma maior mortalidade. Sendo assim, muito importante a supervisão de tratamentos com antibióticos, já que as bactérias podem modificar seus mecanismos de resistência em um paciente em diferentes momentos de tratamento. A prevenção é bastante simplória, é necessária instalação de métodos de profilaxia, como lavar as mãos.